Anamnese (do grego ana, trazer de novo e mnesis, memória) é uma entrevista realizada pelo profissional de saúde ao seu doente, que tem a intenção de ser um ponto inicial no diagnóstico de uma doença ou patologia.
Em outras palavras, é uma entrevista que busca relembrar todos os fatos que se relacionam com a doença e à pessoa doente. A anamnese é também referenciada como Anamnese Corporal, Ficha de Anamnese ou Anamnese Corporal Completa.
Do ponto de vista do psicólogo, deve-se ter uma atitude empática e estabelecer um clima afetivo para que se possa organizar uma relação e dar lugar à aliança terapêutica. O conceito de empatia deve ser utilizado convenientemente. Empatia, que não é o mesmo que simpatia, é um artifício útil para atrair a confiança do paciente. Uma empatia não se faz apenas com palavras, mas também com atitudes, gestos e expressões faciais.
Trata-se de uma situação consciente, em que se entende a situação do doente, faz-se com que ele compreenda isto, sem que, no entanto, ocorra uma identificação do entrevistador com o paciente. Tal identificação é uma situação inconsciente que, se não for bem trabalhada, pode facilmente ser exposta, revelando uma vulnerabilidade e pondo em risco todo o trabalho da anamnese.
Nota: Conforme já descrito em Gestão clínica, devido à grande quantidade de informações relacionadas aos prontuários eletrônicos dos pacientes (PEP), o cadastro foi separado em 2 classes: prontuário eletrônico dos pacientes (PEP) e Anamnese / Documentos. A grade de apresentação dos prontuários eletrônicos para as 2 classes é idêntica, a menos do cabeçalho que indica qual classe de informação está disponível para determinada situação.
Desta forma, o processo cadastral das capas dos prontuários eletrônicos pode ser realizado em qualquer das classes, estando automaticamente disponível para a outra classe.
A barra de botões apresenta o componente de filtragem, que permite selecionar na grade os prontuários ativos, inativos ou todos os cadastrados.
A partir do menu de opções, clique em Gestão clínica / Prontuários / Anamnese e documentos. Será apresentada a grade para manutenção cadastral dos prontuários.
Filtragem:
Selecione a opção adequada a partir do componente "Filtro" na barra de botões. As informações serão selecionadas de acordo e apresentadas na grade.
Inclusão de informações:
Clique no botão "Novo" para apresentar os campos cadastrais.
Digite as informações necessárias.
Clique nos links Gravar, Gravar e fechar ou Gravar e novo para gravar as informações ou Cancelar para fechar a tela sem gravar e retorna à grade.
Caso algum campo com cadastro obrigatório não seja definido, uma mensagem será emitida alertando para o evento e indicando a correção.
Alteração de informações:
Selecione registro para alteração e clique no botão "Editar" para apresentar os campos cadastrais, ou
Clique no ícone de edição da linha a ser alterada para apresentar os campos cadastrais.
Defina ou altere as informações necessárias.
Clique nos links Gravar, Gravar e fechar ou Gravar e novo para gravar as informações ou Cancelar para fechar a tela sem gravar e retorna à grade.
Caso algum campo com cadastro obrigatório não seja definido, uma mensagem será emitida alertando para o evento e indicando a correção.
Exclusão de informações:
A partir da grade: Selecione registro (ou registros) para exclusão, clicando nos quadrados presentes na primeira coluna à esquerda, e clique no botão "Apagar".
A partir da tela de edição ou cadastro: Clique no botão "Apagar".
Caso algum registro possua vínculo a outras informações, o processo de integridade referencial impedirá a exclusão da informação, e uma mensagem será emitida alertando para o evento e indicando a situação.
Validação:
A partir da tela de edição ou cadastro, antes da gravação clique no botão "Validar". Uma mensagem será emitida, indicando a situação cadastral.
Nota: As grades de apresentação das informações cadastradas possuem a funcionalidade de visualização hierárquica. As informações podem ser agregadas a qualquer das colunas presentas. Na tela apresentada acima, a agregação está definida (por padrão) a Empresa/Unidade.
Tela de edição / cadastro de informações:
Nota: A tela acima apresenta a "Capa" do prontuário eletrônico, com as informações básicas para identificação do documento. As informações relativas à Anamnese e Documentos é apresentado a seguir. Especial atenção deve ser dada ao adequado cadastramento do canpo Descrição, que é a referência dentro do Sistema a todas as funções de chamada e localização dos prontuários.
Informação relacionada:
A partir da grade, clique na linha desejada, evitando os "links" na cor azul, para apresentar uma nova tela com informação relacionada às Informações do prontuário: Anamnese, Evolução e Documentos.
As informações apresentadas na grade são apenas aquelas relacionadas ao Prontuário (PEP) descrito.
O acesso a cada processo cadastral é possível, clicando-se nas abas acima da barra de botões.
A partir da grade de informações relacionadas, clicando-se na aba "Anamnese", a respectiva grade de informações é apresentada. Os processos de Inclusão, Alteração, Exclusão e Validação são os mesmos descritos anteriormente.
Anamnese (do grego ana, trazer de novo e mnesis, memória) é uma entrevista realizada pelo profissional de saúde ao seu doente, que tem a intenção de ser um ponto inicial no diagnóstico de uma doença ou patologia.
Tela de edição / cadastro de informações:
A partir da grade de informações relacionadas, clicando-se na aba "Evolução", a respectiva grade de informações é apresentada. Os processos de Inclusão, Alteração, Exclusão e Validação são os mesmos descritos anteriormente.
A evolução de enfermagem constitui o registro executado pelo médico ou enfermeiro do processo de avaliação das alterações apresentadas pelo paciente e dos resultados das ações de enfermagem planejadas e implementadas relativas ao atendimento das suas necessidades básicas.
As anotações de enfermagem devem conter frases curtas, informações objetivas do cuidado, sinais e sintomas dos pacientes, ação e efeito das intervenções sempre precedidos de data e hora em que foram realizadas as observações.
Tela de edição / cadastro de informações:
Documentos:
A partir da grade de informações relacionadas, clicando-se na aba "Documentos", a respectiva grade de informações é apresentada. Os processos de Inclusão, Alteração, Exclusão e Validação são os mesmos descritos anteriormente.
O cadastro de documentos pode utilizado para registro dos diversos documentos do prontuário do paciente, relacionados com comunicados, avisos, cópias de documentos diversos, receitas, chapas, exames, etc.
Tela de edição / cadastro de informações:
