O prontuário do paciente é um documento legal que consta de toda a história do paciente durante a permanência do paciente no hospital. Suas finalidades principais são de comunicação entre profissionais, pesquisa, auditoria e contabilidade.
Mostra todos os procedimentos, evolução, anotações utilizadas durante a permanência do paciente na clínica. O fechamento desse documento só e feito quando o paciente não precisa de acompanhamento (saída da clínica), falecimento do paciente (alta por óbito) e pedido da família (alta a pedido).
Entre as principais vantagens do prontuário eletrônico, podem ser destacadas: otimização de recursos, rápido acesso aos problemas de saúde do paciente - tanto antigos como recentes - aprimoramento do processo de tomada de decisão, acesso ao conhecimento científico atualizado, melhor legibilidade dos dados, segurança e possibilidade de backup.
A barra de botões apresenta o componente de filtragem, que permite selecionar na grade os prontuários ativos, inativos ou todos os cadastrados.
A partir do menu de opções, clique em Gestão clínica / Prontuários / Prontuário eletrônico do paciente (PEP). Será apresentada a grade para manutenção cadastral dos prontuários.
Filtragem:
Selecione a opção adequada a partir do componente "Filtro" na barra de botões. As informações serão selecionadas de acordo e apresentadas na grade.
Inclusão de informações:
Clique no botão "Novo" para apresentar os campos cadastrais.
Digite as informações necessárias.
Clique nos links Gravar, Gravar e fechar ou Gravar e novo para gravar as informações ou Cancelar para fechar a tela sem gravar e retorna à grade.
Caso algum campo com cadastro obrigatório não seja definido, uma mensagem será emitida alertando para o evento e indicando a correção.
Alteração de informações:
Selecione registro para alteração e clique no botão "Editar" para apresentar os campos cadastrais, ou
Clique no ícone de edição da linha a ser alterada para apresentar os campos cadastrais.
Defina ou altere as informações necessárias.
Clique nos links Gravar, Gravar e fechar ou Gravar e novo para gravar as informações ou Cancelar para fechar a tela sem gravar e retorna à grade.
Caso algum campo com cadastro obrigatório não seja definido, uma mensagem será emitida alertando para o evento e indicando a correção.
Exclusão de informações:
A partir da grade: Selecione registro (ou registros) para exclusão, clicando nos quadrados presentes na primeira coluna à esquerda, e clique no botão "Apagar".
A partir da tela de edição ou cadastro: Clique no botão "Apagar".
Caso algum registro possua vínculo a outras informações, o processo de integridade referencial impedirá a exclusão da informação, e uma mensagem será emitida alertando para o evento e indicando a situação.
Validação:
A partir da tela de edição ou cadastro, antes da gravação clique no botão "Validar". Uma mensagem será emitida, indicando a situação cadastral.
Nota: As grades de apresentação das informações cadastradas possuem a funcionalidade de visualização hierárquica. As informações podem ser agregadas a qualquer das colunas presentas. Na tela apresentada acima, a agregação está definida (por padrão) a Empresa/Unidade.
Tela de edição / cadastro de informações:
Nota: A tela acima apresenta a "Capa" do prontuário eletrônico, com as informações básicas para identificação do documento. As informações relativas ao Prontuário é apresentado a seguir. Especial atenção deve ser dada ao adequado cadastramento do canpo Descrição, que é a referência dentro do Sistema a todas as funções de chamada e localização dos prontuários.
Informação relacionada:
A partir da grade, clique na linha desejada, evitando os "links" na cor azul, para apresentar uma nova tela com informação relacionada às Informações do prontuário: Diagnósticos, Doenças, Histórico, Exames, Internações, Medicação, Procedimentos, Reabilitação e Vacinas.
As informações apresentadas na grade são apenas aquelas relacionadas ao Prontuário (PEP) descrito.
O acesso a cada processo cadastral é possível, clicando-se nas abas acima da barra de botões.
Nota: Clicando-se em uma pequena marca situada na barra vertical que separa as opções de menu da área cadastral, o Menu de opções é removido, disponibilizando mais espaço para a área cadastral. Clique novamente sobre a marca para restabelecer o Menu.
A partir da grade de informações relacionadas, clicando-se na aba "Diagnósticos", a respectiva grade de informações é apresentada. Os processos de Inclusão, Alteração, Exclusão e Validação são os mesmos descritos anteriormente.
Diagnóstico é o processo analítico de que se vale o especialista ao exame de uma doença ou de um quadro clínico, para chegar a uma conclusão. É também o nome e dado à conclusão em si mesma.
Em medicina, diagnóstico é a parte da consulta médica, ou do atendimento médico, voltada à identificação de uma eventual doença. Um conjunto de dados, formado a partir de sinais e sintomas, do histórico clínico, do exame físico e dos exames complementares (laboratoriais, etc), é analisado pelo profissional de saúde e sintetizado em uma ou mais doenças. A partir dessa síntese, é feito o planejamento para a eventual intervenção (o tratamento) e/ou uma previsão da evolução (prognóstico), baseados no quadro apresentado. (Wikipédia)
Tela de edição / cadastro de informações:
A partir da grade de informações relacionadas, clicando-se na aba "Doenças", a respectiva grade de informações é apresentada. Os processos de Inclusão, Alteração, Exclusão e Validação são os mesmos descritos anteriormente.
Utilize este módulo para registro histórico e evolutivo das doenças dos pacientes.
Tela de edição / cadastro de informações:
A partir da grade de informações relacionadas, clicando-se na aba "Exames", a respectiva grade de informações é apresentada. Os processos de Inclusão, Alteração, Exclusão e Validação são os mesmos descritos anteriormente.
Utilize este módulo para registro histórico dos exames laboratoriais, físicos, de imagem, etc realizados nos pacientes.
Tela de edição / cadastro de informações:
Detalhamento cadastral de alguns campos:
| • | Faturável? Deve ser indicado quando o valor ao paciente deva ser faturado. |
| • | Pagar unidade de saúde? Deve ser indicado quando existe participação no evento de exame realizado no paciente. Neste caso é obrigatória a definição da respectiva data de pagamento. |
| • | Pagar médico? Deve ser indicado quando existe participação no evento de exame realizado no paciente. Neste caso é obrigatória a definição da respectiva data de pagamento. |
| • | Valor ref: Valor de referência do exame. Corresponde ao valor padrão adotado pela clínica, e serve como referência financeira em relação a valores cobrados dos pacientes ou valores de pagamento a médicos e unidades de saúde. |
| • | Valor paciente: Valor a ser cobrado (faturado) do paciente, quando da realização do exame. |
| • | Mês/Ano fat paciente: Mês e ano do faturamento ao paciente no formato mm/aaaa. |
| • | Data pg unid saúde: Data para pagamento à unidade de saúde. |
| • | Data pg médico: Data para pagamento ao médico. |
Nota: Os campos Valor ref, Valor paciente, Valor unid saúde e Valor médico não permitem alteração e foram definidos anteriormente em Custeio padrão / Exames laboratoriais.
A partir da grade de informações relacionadas, clicando-se na aba "Internações", a respectiva grade de informações é apresentada. Os processos de Inclusão, Alteração, Exclusão e Validação são os mesmos descritos anteriormente.
Utilize este módulo para registro histórico das internações hospitalares ocorridas com os pacientes.
Tela de edição / cadastro de informações:
Detalhamento cadastral de alguns campos:
| • | Faturar paciente? Deve ser indicado quando o valor ao paciente deva ser faturado. |
| • | Pagar unidade de saúde? Deve ser indicado quando existe participação no evento de internação do paciente. Neste caso é obrigatória a definição da respectiva data de pagamento. |
| • | Pagar médico? Deve ser indicado quando existe participação no evento de internação do paciente. Neste caso é obrigatória a definição da respectiva data de pagamento. |
| • | Valor ref: Valor de referência da internação. Corresponde ao valor padrão adotado pela clínica, e serve como referência financeira em relação a valores cobrados dos pacientes ou valores de pagamento a médicos e unidades de saúde. |
| • | Valor paciente: Valor a ser cobrado (faturado) do paciente, quando da realização da internação. |
| • | Mês/Ano fat paciente: Mês e ano do faturamento ao paciente no formato mm/aaaa. |
| • | Data pg unid saúde: Data para pagamento à unidade de saúde. |
| • | Data pg médico: Data para pagamento ao médico. |
Nota: Os campos Valor ref, Valor paciente, Valor unid saúde e Valor médico não permitem alteração e foram definidos anteriormente em Custeio padrão / Classes de internações.
A partir da grade de informações relacionadas, clicando-se na aba "Medicação", a respectiva grade de informações é apresentada. Os processos de Inclusão, Alteração, Exclusão e Validação são os mesmos descritos anteriormente.
A administração de medicamentos, prática realizada nas instituições hospitalares e clínicas sob responsabilidade da equipe de enfermagem, deve ser vista por todos os profissionais de saúde envolvidos com a terapia medicamentosa como apenas uma das partes do processo de medicação, porém a mais importante. Erros de uso e dosagem podem ser eliminados consultando detalhadamente o cronograma e registrando os eventos de medicação. O histórico é parte fundamental da verificação e rápida correção de enganos.
Tela de edição / cadastro de informações:
Detalhamento cadastral de alguns campos:
| • | Prontuário: Deve ser definido de acordo com o paciente que vai receber a medicação. |
| • | Data início / Data término: Defir o intervalo de datas para situações de medicação com período extenso, como soro, aplicações intravenosas, oxigênio, etc. |
| • | Faturável? Deve ser indicado quando o valor ao paciente deva ser faturado. |
| • | Valor ref: Valor de referência do medicamento. Corresponde ao valor padrão adotado pela clínica, e serve como referência financeira em relação a valores de compra ou cobrados dos pacientes. |
| • | Valor paciente: Valor a ser cobrado (faturado) do paciente, quando da efetiva medicação. |
| • | Mês/Ano fat paciente: Mês e ano do faturamento ao paciente no formato mm/aaaa. |
Nota: Os campos Valor ref e Valor paciente não permitem alteração e foram definidos anteriormente em Farmácia / Medicamentos / Medicamentos.
A partir da grade de informações relacionadas, clicando-se na aba "Procedimentos", a respectiva grade de informações é apresentada. Os processos de Inclusão, Alteração, Exclusão e Validação são os mesmos descritos anteriormente.
Procedimento é a ação de proceder ou o método de executar algumas coisas. Trata-se do conjunto sequencial de ações, que permitem realizar um trabalho de forma correta e atingir uma meta. Especificamente na área de atendimento clínico, o ato médico é todo procedimento técnico-profissional praticado por médico ou enfermeira habilitada e dirigido para:
| • | A prevenção primária, definida como a promoção da saúde e a prevenção da ocorrência de enfermidades ou profilaxia |
| • | A prevenção secundária, definida como a prevenção da evolução das enfermidades ou execução de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos |
| • | A prevenção terciária, definida como a prevenção da invalidez ou reabilitação dos enfermos |
Tela de edição / cadastro de informações:
Detalhamento cadastral de alguns campos:
| • | Faturarável? Deve ser indicado quando o valor ao paciente deva ser faturado. |
| • | Pagar unidade de saúde? Deve ser indicado quando existe participação no procedimento aplicado ao paciente. Neste caso é obrigatória a definição da respectiva data de pagamento. |
| • | Pagar médico? Deve ser indicado quando existe participação no procedimento aplicado ao paciente. Neste caso é obrigatória a definição da respectiva data de pagamento. |
| • | Valor ref: Valor de referência do procedimento. Corresponde ao valor padrão adotado pela clínica, e serve como referência financeira em relação a valores cobrados dos pacientes ou valores de pagamento a médicos e unidades de saúde. |
| • | Valor paciente: Valor a ser cobrado (faturado) do paciente, quando da realização do procedimento. |
| • | Mês/Ano fat paciente: Mês e ano do faturamento ao paciente no formato mm/aaaa. |
| • | Data pg unid saúde: Data para pagamento à unidade de saúde. |
| • | Data pg médico: Data para pagamento ao médico. |
Nota: Os campos Valor ref, Valor paciente, Valor unid saúde e Valor médico não permitem alteração e foram definidos anteriormente em Custeio padrão / Classes de procedimentos.
A partir da grade de informações relacionadas, clicando-se na aba "Reabilitação", a respectiva grade de informações é apresentada. Os processos de Inclusão, Alteração, Exclusão e Validação são os mesmos descritos anteriormente.
Reabilitação é a ação e o efeito de reabilitar. Este verbo refere-se ao fato de restituir alguém ou algo ao seu antigo estado, habilitando-o de novo.
Para a medicina, a reabilitação é um processo cuja finalidade é que o paciente recupere uma função ou uma atividade que tenha perdido devido a uma doença ou a um traumatismo. Trata-se de cuidados de saúde orientados para as sequelas de um distúrbio que gera incapacidade ou disfunção.
Tela de edição / cadastro de informações:
Detalhamento cadastral de alguns campos:
| • | Faturarável? Deve ser indicado quando o valor ao paciente deva ser faturado. |
| • | Pagar unidade de saúde? Deve ser indicado quando existe participação na reabilitação do paciente. Neste caso é obrigatória a definição da respectiva data de pagamento. |
| • | Pagar médico? Deve ser indicado quando existe participação na reabilitação do paciente. Neste caso é obrigatória a definição da respectiva data de pagamento. |
| • | Valor ref: Valor de referência do procedimento. Corresponde ao valor padrão adotado pela clínica, e serve como referência financeira em relação a valores cobrados dos pacientes ou valores de pagamento a médicos e unidades de saúde. |
| • | Valor paciente: Valor a ser cobrado (faturado) do paciente, quando da realização da reabilitação. |
| • | Mês/Ano fat paciente: Mês e ano do faturamento ao paciente no formato mm/aaaa. |
| • | Data pg unid saúde: Data para pagamento à unidade de saúde. |
| • | Data pg médico: Data para pagamento ao médico. |
Nota: Os campos Valor ref, Valor paciente, Valor unid saúde e Valor médico não permitem alteração e foram definidos anteriormente em Custeio padrão / Classes de procedimentos.
A partir da grade de informações relacionadas, clicando-se na aba "Vacinas", a respectiva grade de informações é apresentada. Os processos de Inclusão, Alteração, Exclusão e Validação são os mesmos descritos anteriormente.
Vacina é um tipo de substância (vírus ou bactéria) que é introduzida no corpo de uma pessoa de um animal para criar imunidade a uma determinada doença ou para curar uma infecção já instalada.
A imunidade criada através da vacina baseia-se na capacidade de reação do organismo aos agentes infecciosos ao produzir anticorpos que combatam esses agentes. Quando uma pessoa ou animal são vacinados contra uma determinada doença, passam a ter imunidade em relação a essa doença.
Tela de edição / cadastro de informações:
Detalhamento cadastral de alguns campos:
| • | Faturarável? Deve ser indicado quando o valor ao paciente deva ser faturado. |
| • | Pagar unidade de saúde? Deve ser indicado quando existe participação na aplicação da vacina ao paciente. Neste caso é obrigatória a definição da respectiva data de pagamento. |
| • | Valor ref: Valor de referência da vacina. Corresponde ao valor padrão adotado pela clínica, e serve como referência financeira em relação a valores cobrados dos pacientes ou valores de pagamento a médicos e unidades de saúde. |
| • | Valor paciente: Valor a ser cobrado (faturado) do paciente, quando da aplicação da vacina. |
| • | Mês/Ano fat paciente: Mês e ano do faturamento ao paciente no formato mm/aaaa. |
| • | Data pg unid saúde: Data para pagamento à unidade de saúde. |
Nota: Os campos Valor ref, Valor paciente e Valor unid saúde não permitem alteração e foram definidos anteriormente em Custeio padrão / Vacinas.